PTK e SCTK: tecnologie laser per la correzione di una cornea irregolare.
Nei casi di PTK (Phototherapeutic Keratectomy o Cheratectomia Fototerapeutica), il laser ad eccimeri tratta patologie dell’epitelio corneale o irregolarità e opacità superficiali della cornea.
La SCTK (Sequential Customized Therapeutic Keratectomy) è una recente evoluzione della PTK ed utilizza un approccio transepiteliale, multistep e personalizzato sul paziente per trattare le aberrazioni corneali di alto ordine (HOAs o High Order Aberrations).
Le aberrazioni di alto ordine (HOAs) non possono essere corrette tramite l’uso di lenti come occhiali o IOL (Intraocular lens) e sono spesso sottostimate o trascurate da parte degli oculisti. Tuttavia, le HOAs peggiorano in maniera significativa la visione: la sensibilità al contrasto è ridotta, ad esempio, in presenza di aberrazione sferica e astigmatismo secondario, mentre la risoluzione visiva diminuisce a causa di coma e trifoglio. Solo le procedure di cheratectomia possono ridurre o eliminare le HOAs.
La cheratectomia terapeutica personalizzata sequenziale (SCTK): ottimizzare la superficie corneale. Nella cheratectomia fototerapeutica (PTK), un laser ad eccimeri viene utilizzato per trattare vari disturbi corneali come irregolarità superficiali, instabilità epiteliale e opacità superficiali. La cheratectomia terapeutica personalizzata sequenziale (SCTK) rappresenta un'evoluzione recente della PTK. Si tratta di un approccio transepiteliale, personalizzato e a più fasi, che mira a correggere le aberrazioni di ordine superiore (HOA) della cornea.
Questo articolo fornisce una panoramica della procedura SCTK, discutendo la selezione dei candidati, la pianificazione dell’ablazione personalizzata e i protocolli di trattamento.
CONTESTO
Le HOA non possono essere corrette con occhiali o con lenti intraoculari (IOL) e spesso sono sottovalutate o trascurate dagli oftalmologi. Tuttavia, aberrazioni come la sfericità e l’astigmatismo secondario possono ridurre la sensibilità al contrasto, mentre coma e trefoil possono compromettere la risoluzione visiva. L’unico metodo per ridurre o eliminare le HOA è una procedura di cheratectomia.
Il vantaggio principale della SCTK è che tratta le HOA corneali rimuovendo una quantità minima di tessuto. La procedura rimodella la superficie corneale, con priorità sull’eliminazione delle HOA piuttosto che sulla correzione dell’ametropia. Per questo motivo, i difetti refrattivi—miopia, ipermetropia e astigmatismo—possono aumentare dopo la SCTK, ma un successivo intervento di cataratta con impianto di IOL può eliminare queste aberrazioni di ordine inferiore (LOA).
In occhi con una cornea altamente aberrata, la SCTK può eliminare abbagliamento e aloni causati dalle HOA e ottimizzare la precisione delle biometrie preoperatorie. Anche i pazienti con una precedente chirurgia fotorefrattiva superficiale o intrastromale possono essere trattati con sicurezza, poiché la procedura rimuove solo tessuto in aree non precedentemente ablata.
L’obiettivo di eseguire una SCTK prima della chirurgia della cataratta è migliorare i risultati di quest’ultima. Inoltre, la SCTK può aumentare il numero di candidati idonei alle IOL premium, eliminando le HOA.
INDICAZIONI E SELEZIONE DEI CANDIDATI
Le indicazioni per la SCTK includono occhi con HOA causate da patologie corneali come distrofie, degenerazioni, erosioni ricorrenti, irregolarità stromali post-traumatiche, chirurgiche o post-infettive, opacità e neovascolarizzazione. La SCTK può anche essere usata per trattare complicanze della chirurgia refrattiva, come ablazioni decentrate, cicatrici corneali postoperatorie, zone ottiche troppo piccole e problemi interfaciali post-LASIK.
La selezione dei candidati si basa su topografia, tomografia e aberrometria. Se le HOA rilevate corrispondono a alterazioni della superficie anteriore corneale, esse possono essere trattate con ablazione personalizzata con laser ad eccimeri (SCTK). Le HOA dovute ad alterazioni della superficie posteriore della cornea sono rare e non correggibili con SCTK o chirurgia della cataratta.
LA PROCEDURA SCTK
Ogni fase della SCTK comprende l’acquisizione di tomografia, topografia e aberrometria, seguita da un’ablazione personalizzata guidata dal fronte d’onda corneale e da una wet PTK (levigatura), con controllo tomografico finale della qualità.
Prima fase: si esegue l’imaging corneale e si procede con l’ablazione transepiteliale personalizzata guidata dal fronte d’onda, pianificata per correggere solo le HOA, risparmiando tessuto corneale. Dopo l’ablazione si esegue una wet PTK.
Seconda fase: si acquisisce una nuova tomografia intraoperatoria. Si valutano la quantità e qualità delle HOA stromali residue e si confronta lo spessore stromale residuo con quello atteso.
Se persistono HOA o il risultato non è soddisfacente, si può eseguire una nuova ablazione personalizzata, sempre seguita da wet PTK. Queste fasi possono essere ripetute, rispettando il limite di sicurezza dello spessore stromale di 300 µm.
PIANIFICAZIONE DELL’ABLAZIONE PERSONALIZZATA
Dopo l’inserimento dei dati del paziente nel software del laser (Amaris 1050RS, Schwind eye-tech-solutions), viene generato un profilo di ablazione per emmetropia. Questo profilo deve essere modificato dal chirurgo per la SCTK, mirando esclusivamente all’eliminazione selettiva delle HOA corneali, non alla correzione refrattiva.
TRATTAMENTO
Prima e durante la procedura si somministrano colliri anestetici (oxibuprocaina e lidocaina). Si esegue l’ablazione transepiteliale personalizzata, seguita da un’irrigazione con soluzione salina bilanciata fredda.
Successivamente, si applicano alcune gocce di acido ialuronico allo 0,25% (Femtovisc, Medivis) come fluido schermante, distribuito con una spatola Castroviejo. Si esegue poi una ablazione a piano di 20 μm di profondità e 10 mm di diametro. Tuttavia, grazie al fluido schermante, la profondità effettiva dell’ablazione è di circa 5 µm. Questa tecnica regolarizza il letto stromale e riduce il rischio di haze.
Si controlla l’acuità visiva corretta per lontano e si acquisisce una nuova tomografia. Se la qualità delle immagini è scarsa, si può instillare una goccia di fluido schermante per simulare il profilo corneale dopo riepitelizzazione, migliorando la qualità della misurazione.
Se la tomografia mostra che le HOA sono state eliminate o ridotte come desiderato, il trattamento può concludersi dopo la prima ablazione. Altrimenti, si può ripetere il ciclo di imaging e ablazione.
Alla fine, si applica una spugna imbevuta di mitomicina C per 90 secondi, seguita da colliri antibiotici e da una lente a contatto terapeutica.
FOLLOW-UP E FASE FINALE
La durata media della SCTK varia tra 10 e 20 minuti, ma può arrivare a un’ora nei casi complessi. I pazienti usano colliri antibiotici 4 volte al giorno per una settimana e sono monitorati quotidianamente fino alla completa guarigione epiteliale e rimozione della lente.
Dopo 1 mese si esegue un controllo completo con esame oftalmologico, topografia, tomografia e OCT del segmento anteriore. A questo punto si procede con l’esame preoperatorio per la chirurgia della cataratta, con misurazione della lunghezza assiale, cheratometria e calcolo della IOL. L’impianto della IOL rappresenta la fase conclusiva.
CONCLUSIONI
Oggi i trattamenti personalizzati sono la norma, e gli standard della chirurgia della cataratta sono sempre più elevati, anche in pazienti con complicanze post-refrattive, leucomi o distrofie. L’obiettivo della SCTK è migliorare la qualità visiva eliminando le HOA stromali e ripristinando un profilo corneale più fisiologico e prolatto, preservando la biomeccanica corneale.
Le LOA residue possono essere corrette in un secondo momento con l’impianto di IOL. Eseguire una SCTK prima della chirurgia della cataratta in occhi con cornee altamente aberrate può migliorare in modo significativo la qualità visiva postoperatoria, consentendo ai pazienti di raggiungere la migliore acuità visiva possibile con il target refrattivo desiderato, eliminando le aberrazioni ottiche.