Analisi sui rischi di (non) fare la vitrectomia.
Quando si parla di vitrectomia, si parla quasi sempre dei rischi dell’intervento.
È comprensibile: ogni paziente che deve affrontare una chirurgia oculare vuole sapere quali complicanze possono verificarsi e che cosa può andare storto.
Molto meno spesso, però, ci poniamo la domanda opposta:
che cosa rischia un paziente a non sottoporsi a una vitrectomia quando esiste una reale indicazione chirurgica?
E c’è una seconda domanda, altrettanto importante:
che cosa possiamo realisticamente aspettarci dalla chirurgia?
La risposta a entrambe cambia completamente a seconda della malattia, della sua durata, delle condizioni dell’occhio e del momento in cui interveniamo.
Per questo la decisione di operare non dovrebbe mai essere basata soltanto sulla domanda:
“La vitrectomia è rischiosa?”
La domanda corretta è:
“Quali sono i rischi dell’intervento rispetto ai rischi di non intervenire, in questa specifica malattia, in questo specifico occhio e in questo specifico momento?”
Distacco di retina: quando aspettare può significare perdere una parte della vista
Partiamo dalla situazione più evidente.
Quando diagnostichiamo un distacco di retina, soprattutto se la macula è ancora aderente, cioè in un distacco macula-on, può capitare che il paziente, spaventato dall'idea di un intervento, chieda:
“Ma non posso aspettare?”
In realtà, quando parliamo di distacco di retina non dovremmo pensare esclusivamente alla vitrectomia.
A seconda del tipo di distacco, della sede e delle caratteristiche dell'occhio, possono essere utilizzate tecniche differenti, come la chirurgia episclerale, la retinopessia pneumatica o la vitrectomia.
Il concetto fondamentale, però, rimane uno:
un distacco di retina non è una condizione da lasciare semplicemente evolvere.
Il distacco può infatti progredire e coinvolgere la macula, cioè la regione centrale della retina responsabile della visione più fine.
E quando la macula si distacca, il tempo comincia a contare.
Più a lungo la retina centrale rimane distaccata, minore diventa generalmente il potenziale di recupero visivo.
Per questo, nella maggior parte dei casi, il rischio di non trattare un distacco di retina è significativamente superiore al rischio della chirurgia necessaria per ripararlo.
Ma operare non significa necessariamente tornare esattamente alla vista di prima
Questo è un punto fondamentale.
Nel distacco macula-on, se la fovea viene salvata, il risultato può essere eccellente e la visione centrale può rimanere sostanzialmente normale.
Ma “eccellente” non significa necessariamente “identica a prima”.
Il distacco può aver coinvolto altre porzioni della retina e il paziente può percepire piccole alterazioni del campo visivo, fenomeni luminosi o modificazioni della qualità della visione.
Inoltre, anche la chirurgia può determinare conseguenze, come variazioni refrattive o astigmatiche e, dopo vitrectomia, una più rapida progressione della cataratta in un occhio ancora fachico.
Nel distacco macula-off, invece, la situazione è diversa: la retina centrale si è già staccata.
La chirurgia può riattaccare perfettamente la retina e recuperare un campo visivo molto ampio, ma la qualità della visione centrale dipenderà da numerosi fattori: da quanto tempo la macula è rimasta distaccata, dall'estensione del distacco, dalle caratteristiche dell'occhio, dall'eventuale presenza di proliferazione vitreoretinica e dalla necessità di eventuali ulteriori interventi.
Un distacco macula-off operato rapidamente è molto diverso da un distacco presente da settimane o mesi.
Il recupero può essere comunque molto buono, ma possono persistere riduzione della visione centrale, distorsioni, alterazioni della percezione delle dimensioni delle immagini o di alcune porzioni del campo visivo.
Riattaccare anatomicamente la retina e riportare l'occhio alla condizione che avrebbe avuto se la retina non si fosse mai staccata non sono la stessa cosa.
Emovitreo: il problema non è soltanto il sangue che vediamo
Un'emorragia vitreale acuta può avere numerose cause.
Una delle più importanti è un distacco posteriore acuto del vitreo associato a una rottura retinica.
Quando il sangue è così abbondante da impedire un'adeguata esplorazione della retina periferica, il problema non è soltanto quello che il paziente vede davanti all'occhio.
Il problema è anche quello che potrebbe esserci dietro e che non riusciamo a vedere.
Una rottura retinica non diagnosticata può infatti evolvere in un distacco di retina.
Per questo un'emorragia vitreale densa e inspiegata richiede un monitoraggio molto attento e, in situazioni selezionate, può essere indicata una vitrectomia precoce proprio per permettere di esplorare adeguatamente la retina e trattare eventuali lesioni.
Naturalmente non tutte le emorragie vitreali hanno la stessa origine e la gestione deve essere sempre personalizzata.
Un altro esempio importante è la retinopatia diabetica proliferante avanzata.
Quando la malattia raggiunge una fase nella quale la vitrectomia è indicata, non intervenire può permettere la persistenza o la progressione di emorragie, proliferazioni fibrovascolari e distacchi trazionali, con il rischio di una grave compromissione visiva e, nei casi più avanzati, della perdita funzionale dell'occhio.
Anche in questo caso, quindi, il rischio dell'intervento deve essere confrontato con quello della progressione della malattia.
Foro maculare: il tempo conta anche quando non è un'urgenza
Nel foro maculare il concetto di urgenza è diverso da quello del distacco di retina.
Generalmente non parliamo di ore o giorni.
Ma questo non significa che il tempo sia irrilevante.
Un foro maculare relativamente recente ha generalmente maggiori probabilità di ottenere una chiusura anatomica e un buon recupero funzionale rispetto a un foro presente da molto tempo.
Aspettando mesi o anni, il foro può diventare più grande e cronico e il potenziale di recupero può ridursi.
Il rischio del non operarsi, quindi, non è necessariamente quello di perdere improvvisamente tutta la vista.
È soprattutto quello di perdere progressivamente e talvolta irreversibilmente parte della visione centrale e del potenziale di recuperarla.
E anche quando il foro si chiude, la vista non è necessariamente identica a prima
Oggi la chirurgia del foro maculare permette di ottenere percentuali molto elevate di chiusura anatomica e, in molti casi, recuperi visivi eccellenti.
Ma chiudere il foro non significa cancellare ciò che è successo alla retina.
Immaginiamo una fotografia con un piccolo foro proprio al centro, nel punto in cui sono presenti i dettagli più importanti.
Possiamo riparare quel foro e riavvicinare i margini.
Possiamo ottenere un risultato straordinario.
Ma quella fotografia ha comunque avuto un foro.
Più il foro è piccolo e recente, maggiori sono generalmente le possibilità di un buon recupero.
Un foro grande e presente da molto tempo rappresenta invece una situazione completamente diversa.
E qui emerge anche un'altra considerazione importante: i decimi non raccontano tutta la qualità della visione.
Un paziente può raggiungere 9 o 10 decimi e continuare a riferire:
“Dottore, però io non vedo come prima.”
E può avere perfettamente ragione.
La misurazione dell'acuità visiva è fondamentale, ma non misura tutte le caratteristiche della visione: distorsioni, alterazioni della dimensione delle immagini e difficoltà nella lettura possono persistere anche in presenza di una buona acuità visiva.
Pucker maculare: quando aspettare è ragionevole e quando lo è meno
Il pucker maculare è ancora un'altra situazione.
A differenza del distacco di retina, non rappresenta normalmente un'urgenza chirurgica.
Molti pucker sono lievi, stabili e possono essere semplicemente osservati nel tempo.
Quando invece assistiamo a una progressiva riduzione della vista, a un aumento della distorsione o a un peggioramento anatomico della macula, può arrivare il momento in cui proponiamo l'intervento.
In questi casi non operarsi significa accettare la possibilità che la funzione e l'anatomia maculare continuino lentamente a peggiorare.
Ma qui è importante evitare un messaggio eccessivamente semplicistico.
Se il paziente non è convinto, aspettare qualche mese e rivalutare può essere perfettamente ragionevole.
Quello che ha meno senso è aspettare indefinitamente mentre vista, distorsione e anatomia continuano progressivamente a peggiorare, perché una macula alterata da molto tempo può non recuperare completamente anche dopo un intervento tecnicamente perfetto.
Anche qui, successo anatomico e soddisfazione del paziente non sono la stessa cosa
Una macula deformata da anni può migliorare significativamente dopo la rimozione della membrana epiretinica, ma non necessariamente tornare all'aspetto di una macula mai affetta dalla malattia.
La funzione può passare, per esempio, da 5 o 6 decimi a 8, 9 o 10 decimi.
Il paziente può essere estremamente soddisfatto.
Oppure può continuare a percepire una certa distorsione.
E in alcuni casi possono comparire alterazioni della percezione differenti da quelle presenti prima dell'intervento.
Per questo, quando proponiamo una chirurgia per pucker maculare, uno dei rischi più importanti da discutere non è necessariamente una complicanza drammatica.
È qualcosa di molto più semplice:
il miglioramento ottenuto potrebbe non corrispondere esattamente al miglioramento che il paziente aveva immaginato.
Miodesopsie e floaters: quando non operarsi è una scelta del tutto ragionevole
Infine, arriviamo a una situazione completamente diversa: le miodesopsie, comunemente chiamate floaters.
Qui il rapporto tra rischio e beneficio cambia radicalmente.
In generale, non sottoporsi a una vitrectomia per i floaters non comporta il rischio di perdere progressivamente la vista o di danneggiare la retina per il semplice fatto di non operarsi.
Per questo l'indicazione chirurgica deve essere particolarmente rigorosa.
A mio avviso, ci sono alcuni elementi fondamentali da considerare:
- I sintomi devono essere realmente invalidanti, con un impatto significativo sulla qualità della vita.
- Devono essere persistenti e sufficientemente cronici, non semplicemente comparsi da poco, quando il paziente potrebbe ancora adattarsi alla loro presenza.
- Devono continuare a interferire con la vita quotidiana nonostante il tempo, l'adattamento e gli eventuali approcci già tentati.
- Il paziente deve comprendere e accettare consapevolmente i rischi della vitrectomia.
In questo caso, però, anche decidere di non operarsi può avere un costo.
Non è generalmente il rischio di perdere l'occhio o di danneggiare progressivamente la retina, come può accadere in alcune patologie vitreoretiniche.
È qualcosa di diverso:
continuare magari per anni a convivere con un disturbo realmente invalidante.
Per alcune persone significa avere difficoltà a leggere, lavorare, guidare, praticare sport o semplicemente godersi una visione nitida del cielo, di una parete chiara o di uno schermo.
Questo non significa che tutti i floaters debbano essere operati.
Significa riconoscere che, quando i sintomi sono realmente invalidanti e persistenti, anche non fare nulla è una decisione.
E anche quella decisione può avere un costo.
La chirurgia finisce in sala operatoria. Il recupero della retina no.
C'è infine un concetto comune a tutte queste patologie.
Molto spesso il paziente pensa che il risultato dell'intervento possa essere giudicato dopo poche settimane.
Ma la vista a un mese non è necessariamente la vista definitiva.
La retina può continuare a modificarsi e rimodellarsi nel tempo. La funzione visiva può continuare a migliorare per molti mesi e, in alcuni casi, possiamo osservare cambiamenti anche più a lungo.
La chirurgia finisce in sala operatoria. Il recupero della retina no.
Questo è particolarmente importante per evitare aspettative irrealistiche.
L'obiettivo della chirurgia vitreoretinica non è promettere la perfezione.
È ottenere il miglior risultato anatomico e funzionale realisticamente possibile per quello specifico occhio, partendo dalla condizione nella quale la malattia lo ha portato.
E questo ci porta a una distinzione fondamentale.
Tre cose diverse
Quando valutiamo il risultato di una vitrectomia dobbiamo distinguere almeno tre elementi:
1. Successo anatomico
La retina o la macula sono state riparate? Il distacco è stato riattaccato? Il foro si è chiuso? La membrana è stata rimossa?
2. Recupero della funzione visiva
Quanta vista è stata recuperata rispetto a quella persa?
3. Qualità della visione percepita dal paziente
Il paziente vede nitidamente? Le immagini sono distorte? Sono cambiate le dimensioni degli oggetti? La lettura è migliorata? La visione è soddisfacente per le attività quotidiane?
Queste tre cose possono essere molto vicine tra loro.
Ma possono anche essere sorprendentemente diverse.
Una retina può essere perfettamente riattaccata e il paziente non recuperare completamente la visione centrale.
Un foro maculare può essere chiuso anatomicamente e il paziente continuare a percepire una piccola distorsione.
Un pucker può essere rimosso con successo e la macula può non tornare esattamente alla sua anatomia originaria.
E un paziente può avere 10/10 e, allo stesso tempo, non percepire la propria visione come “quella di prima”.
Quindi: fare o non fare la vitrectomia?
Non esiste una risposta valida per tutti.
In alcune malattie, non intervenire può significare perdere una parte importante del potenziale visivo.
In altre, aspettare può essere perfettamente ragionevole.
In altre ancora, come nel caso dei floaters, la decisione chirurgica dipende soprattutto dal rapporto tra quanto il disturbo compromette la qualità della vita e quanto il paziente è disposto ad accettare i rischi dell'intervento.
La vera decisione, quindi, non è semplicemente:
“La vitrectomia è rischiosa?”
È:
“Qual è il rischio di operare rispetto al rischio di non operare?”
E, subito dopo:
“Qual è il risultato che possiamo realisticamente ottenere in questo specifico occhio?”
È da questo confronto che nasce una decisione chirurgica consapevole.
Perché operare non significa promettere di riportare l'occhio esattamente a com'era prima della malattia.
Significa cercare di portarlo il più vicino possibile a quella condizione, minimizzando i rischi e massimizzando il beneficio che, in quel particolare momento, la chirurgia può offrire.
E comprendere questo prima dell'intervento non è un dettaglio.
È parte integrante della buona chirurgia.
Articolo divulgativo a cura del Dott. Filippo Confalonieri, medico chirurgo oculista.
